Origine du contrôle

Demandeur (si différent du propriétaire)

Civilité

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Siret

Raison sociale

Type

Personne rencontrée

Superficie totale de la parcelle en m² :

Surface disponible ANC en m² :

Le terrain est-il desservi par un réseau public d'eau potable ?

Oui Non

Pente du terrain recouvrant le traitement :

Commentaires

Terrain inondable ?

Oui Non ?

Nappe d'eau présente à moins de 1 m du fond de fouille projeté (hors niveau exceptionnel des hautes eaux) ?

Oui Non ?

Filière dans un périmètre de protection d’un captage d’eau ?

Oui Non ?

Présence d'un captage (puits ou forage) d'eau sur le terrain ?

Oui Non ?

Est-il destiné à la consommation humaine ?

Oui Non

Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement en m ?

Est-il déclaré ?

Oui Non ?

Présence d'un captage (puits ou forage) d'eau sur un terrain mitoyen ?

Oui Non ?

Est-il destiné à la consommation humaine ?

Oui Non ?

Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement en m ?

Est-il déclaré ?

Oui Non ?

Commentaires sur le terrain et son environnement :

Modification(s) constatée(s) de la filière ?

Oui Non

Améliorations apportées

Modifications nuisant au bon fonctionnement et aux performances de la filière (by-pass, transformation de certains équipement,...)

Modification de la taille et/ou de la destination de l'immeuble ?

Oui Non

Modification de l'aménagement du terrain ?

Oui Non

Construction(s) à proximité

Etanchement partiel ou total des installations

Aménagement d'allée(s) ou de passage sur ou à proximité de la filière

Plantation(s) sur ou à proximité de l'épandage

Description de l'évacuation :

Destination des eaux pluviales

Commentaires :

Origine des effluents

Commentaires :

La collecte des eaux usées :

Eaux usées et eaux pluviales collectées séparément ?

Oui Non

L'écoulement se fait-il correctement ?

Oui Non ?

Présence d'odeurs ?

Oui Non ?

Si oui, citer leur localisation ?

Présence d'un siphon disconnecteur ?

Oui Non ?

Dispositif de traitement par le sol en place ou massif reconstitué

Prétraitement(s)

Traitement(s)

Toilette(s) sèche(s)

Filière agréée

Filtre compact

Microstation(s)

Filtre(s) planté(s)

Présence de rejets d'effluents (en sous sol ou milieu superficiel ou de dispersion)

Commentaires généraux :

Risques pour la salubrité publique ?

Nul Faible Elevé

Impact négatif sur l'environnement ?

Nul Faible Elevé

Filière conforme ?

Oui Non

Filière satisfaisante ?

Oui Non

Filière inexistante ?

Oui Non

Filière non visible ?

Oui Non

Filière incomplète ?

Oui Non

Dégradations importantes constatées (colmatage, corrosion, effondrement,...) ?

Oui Non

Filière notablement sous-dimensionnée ?

Oui Non

Nuisances constatées (odeurs, écoulement sur terrain voisin,...) ?

Oui Non

Filière à l'origine d'une pollution et/ou d'un problème de salubrité publique ?

Oui Non

Remarques / diagnostic usager

Données générales

Caractéristiques du terrain et de son environnement

Modification sur l'habitation et la filière

Caractéristiques de l'installation

Installation soumise aux prescriptions techniques de l'arrêté du 7 septembre 2009 et des arrêtés de 2012.

Installation soumise aux prescriptions techniques de l'arrêté du 21 juillet 2015 et aux modalités de contrôle de l'arrêté du 27 avril 2012.

Installation soumise à déclaration ou autorisation selon la loi sur l'eau et du contrôle annuel au titre de l'arrêté du 21 juillet 2015, en collaboration avec la Police de l'Eau.

Impact de la filière

Conclusion du contrôle