Description du projet ou des travaux

Nombre et contenu des travaux

Pour une demande concernant un lotissement

Nombre maximum de lots projetés :

Le projet fait-il l'objet d'une demande de travaux de finition différés ?

Oui Non

Aménagement de camping

Nombre maximum d'emplacements réservés :

Nombre maximum de personnes accueillies :

Implantation d'habitations légères de loisirs (HLL)

Oui Non

Nombre d'emplacements réservés aux HLL :

Surface de plancher réservée aux HLL :

Architecte

Vous avez eu recours à un architecte

Oui Non

Nom

Prénom

Construction

Nature du projet envisagé

Nouvelle construction

Travaux sur construction existante

Courte description de votre projet ou de vos travaux :

Piscine

Destinations	Surface existante avant travaux (A)	Surface créée (B)	Surface créée par changement de destination (C)	Surface supprimée (D)	Surface supprimée par changement de destination (E)	Surface totale (A+B+C) - (D+E)	Suppression de ligne

Surfaces totales	Total surface existante avant travaux (A)	Total surface créée (B)	Total surface créée par changement de destination (C)	Total surface supprimée (D)	Total surface supprimée par changement de destination (E)	Surface totale = (A + B + C) - (D + E)

Réinitialiser

Ajouter une ligne

Surface de plancher en m² :

Surface déclarée par le pétitionnaire en m² :

Surface déclarée différente de la surface totale calculée

Type de participation :

Statut de la PFAC :

Montant PFAC :

Paiement ?

Oui Non ?

Montant payé :

Mode de paiement (numéro du titre) :

Date d'émission du titre :

Observation