Mise en place de l'installation
Caractéristiques de l'immeuble
Existe t-il un dispositif d'assainissement sur la parcelle ?
Si oui, sera-t-il en partie conservé ?
Détail des éléments qui seront conservés
Maison d’habitation individuelle
Type de Résidence
Préciser
Combien de pièces principales* (PP) la construction compte-t-elle ?
(En cas d’extension, indiquer le nombre de pièces principales* après travaux)
* Au sens de l’article R 111-1-1 du Code de la Construction et de l’Habitation, les « pièces principales » sont définies comme étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux « pièces de services » (cuisine, salle de bain, buanderie, etc.)
Cas particulier : si le dimensionnement retenu est différent de la règle de base (« nombre de pièces principales = nombre d’Équivalents-Habitants (EH) »), quel est le nombre d’EH retenu ?
Nombre d’EH retenu pour les cas particuliers EH

N.B. : le cas échéant, une étude particulière devra obligatoirement être fournie.
Autres immeubles
Quel est (quels sont) le(s) type(s) de locaux qui sera (seront) desservi(s) par l’installation ?
Quelle est la capacité d’accueil de l’immeuble ou nombre d’usagers permanents ?
Quel est le nombre d’Équivalents-Habitants retenu (si connu) ?
EH
Mode d'alimentation en eau potable
Présence d’un captage privé (prélèvement, puits, forage) à proximité de l’installation prévue ?
N.B. : il peut s’agir d’un captage situé sur la même parcelle ou sur une parcelle voisine
Si oui : - l’ouvrage est-il déclaré ?
N.B. : tout dispositif de prélèvement, puits ou forage, dont la réalisation est envisagée pour obtenir de l’eau destinée à un usage domestique au sens de l’article R. 214-5 du code de l’environnement, est déclaré au maire.
- l’eau est-elle utilisée pour l’alimentation humaine ?
- l’eau est-elle utilisée pour l’arrosage de légumes destinés à la consommation humaine ?
- la distance entre le captage et l’installation prévue est-elle supérieure à 35 mètres ?
N.B. : la création d’une installation d’assainissement non collectif à moins de 35 m d’un forage déclaré n’est possible que lorsqu’il est démontré que l’implantation permettra de garantir une eau propre à la consommation humaine.
Collecte des eaux pluviales
Les eaux pluviales seront-elles bien évacuées indépendamment des eaux usées ?
N.B. : si non, une séparation sera obligatoirement à mettre en œuvre.
Caractéristiques du terrain
Existence d’une étude de sol spécifique ?
N.B. : si oui, l’étude devra être jointe au présent dossier.
Surface totale m2
Surface disponible pour l'installation m2
Pente existante :
Terrain inondable :
Nappe d’eau présente à moins de 1 mètre du fond de fouille projeté (hors niveau exceptionnel des hautes eaux) :
N.B. : si oui, une dalle d’amarrage peut être nécessaire.
Appréciation de la nature du sol (à préciser en cas d’absence d’étude de sol jointe à la présente demande) :
Présence de la roche à moins de 1 mètre de la surface du sol :
OBSERVATIONS (vous pouvez préciser toutes les informations qui vous paraissent utiles pour permettre au SPANC l’examen du projet d’installation) :
Caractéristiques de l'installation projetée