Coordonnées du propriétaire
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Adresse de l'installation d'assainissement
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Référence cadastrale de l’habitation assainie
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Référence cadastrale de l’implantation de l’installation d’assainissement
Adresse de facturation alternative
Par défaut l’adresse du propriétaire sera retenue comme adresse de facturation. Si vous souhaitez que la facture soit adressée à une autre personne, merci de le préciser (nom et coordonnées).
Extra (ter,bis...)
Caractéristiques de l'immeuble
Maison d’habitation individuelle
Type de Résidence
Préciser :
Combien de pièces principales* (PP) la construction compte-t-elle ?
(En cas d’extension, indiquer le nombre de pièces principales* après travaux)
* Au sens de l’article R 111-1-1 du Code de la Construction et de l’Habitation, les « pièces principales » sont définies comme étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux « pièces de services » (cuisine, salle de bain, buanderie, etc.)
Occupation
Nombre d'habitants permanents
Si l'occupation n'est pas occupée en permanence :
Nombre d'habitants saisonniers/occasionnels
Périodes d'occupation
mois/an
Autres immeubles
Locaux commerciaux, hôtels, ensembles immobiliers regroupés, sanitaires isolés, etc...
Quel est (quels sont) le(s) type(s) de locaux qui sera (seront) desservi(s) par l’installation ?
Quelle est la capacité d’accueil de l’immeuble ou nombre d’usagers permanents ?
Quel est le nombre d’Équivalents-Habitants retenu (si connu) ?
EH
Caractéristiques du terrain
Superficie du terrain
m²
Terrain inondable
Présence d'une nappe d'eau
hors niveau exceptionnel des hautes eaux
Consommation d’eau annuelle
m³
Présence d’un captage privé (prélèvement, puits, forage) à proximité de l’installation prévue ?
N.B. : il peut s’agir d’un captage situé sur la même parcelle ou sur une parcelle voisine
Si oui : - l’ouvrage est-il déclaré ?
N.B. : tout dispositif de prélèvement, puits ou forage, dont la réalisation est envisagée pour obtenir de l’eau destinée à un usage domestique au sens de l’article R. 214-5 du code de l’environnement, est déclaré au maire.
- l’eau est-elle utilisée pour l’alimentation humaine ?
- l’eau est-elle utilisée pour l’arrosage de légumes destinés à la consommation humaine ?