Existence du branchement ?

Existant A créer

Le branchement est-il en servitude ?

Oui Non ?

Branchement via une autre parcelle ?

Oui Non

Type de branchement

Type de raccordement

Date de construction approximative

Commentaires

Existence de la boite de branchement ?

Existante A créer

Situation de la boite de branchement ?

Domaine public Domaine privé

Commentaires

Accès à la propriété ?

Oui Non

Servitude de passage ?

Oui Non ?

Tabouret EU accessible ?

Oui Non

Localisation

Commentaires

Tabouret EP accessible ?

Oui Non

Localisation

Commentaires

Regard de jonction

Regard de branchement ou de façade

Regard de curage

Siphon disconnecteur

Poste de relevage

Commentaires

Référence	Equipement	Nombre	Situation	Destination	Type d'essai	Conformité

Référence	Equipement	Nombre	Situation	Destination	Type d'essai	Conformité

EP dans EU séparatif Commentaires

Absence de prétraitement obligatoire Commentaires

Non respect des prescriptions liées à l'autorisation d'urbanisme Commentaires

Gouttière(s) Commentaires

Grille avaloir Commentaires

Siphon de sol Commentaires

Bonde siphoïde Commentaires

Autre Préciser :

Surface active estimée m²

Commentaires généraux

EU dans EP séparatif Commentaires

EU non retrouvées Commentaires

Possible passage d'EU dans fosse Commentaires

EU constatées dans fosse Commentaires

EU dans terrain (puisard, ...) Commentaires

Défaut d'étanchéité des ouvrages Commentaires

Ouvrage intermédiaire à décantation Commentaires

Construction non raccordée Commentaires

Absence de prétraitement obligatoire Commentaires

Infiltration d'eau parasite Commentaires

Autre Commentaires

Commentaires généraux

Des eaux usées transitent vers le réseau unitaire par une descente de gouttière Préciser :

EU et EP mélangées en partie privée avant de rejoindre un réseau unitaire Préciser :

Commentaires généraux